Анкета для нутрициолога

Фамилия, Имя

Выбранный тариф

Тариф «Экспресс»

Тариф «Стандарт»

Тариф «Сопровождение»

Тариф «Лабораторная диагностика»

Тариф «Премиум»

Страна проживания

Город

Профессия

Ваш телефон

Электронная почта

Дата Рождения

Ваш рост (см)

Ваш вес (кг)

Опишите свой привычный будний день. (06:00 Подъем; 07:00 Завтрак; 08:00 -19:00 Работа; 20:00 Ужин; 22:00 Сон.)

Что Вам хочется изменить? Почему решили обратиться к нутрициологу?

Вы еще на что-то хотите пожаловаться?

Сколько приемов пищи обычно у Вас в день?

Привычный рацион на завтрак, обед, ужин (время, состав)

Привычные перекусы (время, состав)

Принимаете ли Вы сейчас какие-то БАДы? Какие? В какой дозировке? Зачем?

Есть ли у Вас аллергия? На что?

Какой у Вас режим сна? Сколько часов спите обычно? Во сколько ложитесь спать обычно?

Придерживаетесь ли Вы какой-то системы питания?

Как часто вы употребляете алкоголь? Какой?

Какие безалкогольные напитки предпочитаете?

Вы курите?

Да

Нет

У Вас регулярный стул?

Да

Нет

Бывает ли вздутие?

Да

Нет

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Есть ли у Вас высыпания на коже?

Да

Нет

Бывают ли у Вас отеки?

Да

Нет

Есть ли проблемы с давлением?

Пониженное

Высокое

Норма

Как часто Вы занимаетесь спортом? Каким спортом Вы занимаетесь?

Вы что-то хотите еще рассказать о себе?

У Вас сейчас есть в активной фазе какое-либо заболевание?

Да

Нет

Вы ведете пищевой дневник?

Да

Нет

Откуда Вы обо мне узнали?

Знакомые посоветовали

Из соц.сетей

Что для Вас очень важно получить на консультации?

Ваша цель работы со мной? Какого результата Вы хотите достичь?

Изменится ли Ваша жизнь после достижения цели? Если да, то как?

Нажимая кнопку «Отправить анкету», я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.